«Маяк» уже сообщал о том, что по всей Свердловской области начался обмен полисов обязательного медицинского страхования. О причинах и последствиях этого обмена наш разговор с главным специалистом медицинского отдела страховой компании «Мединком» О.Е. Чухланцевым.
– Олег Евгеньевич, «Мединком» занимается обязательным медицинским страхованием в нашем районе больше десятка лет. И перерегистрацию полисов ваша организация недавно провела. Чем вызвана необходимость нового обмена?
– Главным образом, это делается для приведения системы обязательного медицинского страхования Свердловской области в соответствие с Федеральным Законодательством. Раньше все граждане каждого муниципального образования были застрахованы одной, максимум двумя страховыми организациями. А всего страховых медицинских организаций в Свердловской области около двух десятков. В 1994 году территорию области между страховщиками поделило областное правительство. Теперь же все страховые компании получили возможность конкурировать друг с другом за каждого гражданина, в том числе и компании из других регионов России. Но «Мединком» конкуренции не боится.
– Наверняка в связи с этим усложняется работа Сысертской районной больницы.
– Да, некоторая реорганизация в оформлении документации будет. Раньше больница формировала реестры на оплату за медицинские услуги в одну компанию, теперь нужно в несколько. Увеличится объем работы для экономистов. Лечебного процесса это не коснется.
– Страховой полис нужно менять каждый раз при смене работы?
– Да. Сейчас медицинское страхование строится по территориально-производственному принципу. Работодатель отчисляет на страховую медицину 3,1 процента фонда оплаты труда. Он выступает страхователем своих работников.
– То есть если работодатель не перечислит денег, то человек может остаться без медицинской помощи?
– Ни в коем случае. «Мединком» и в этом случае гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи. Если взносы от предприятия не поступают систематически, то этим занимаются налоговые органы, вплоть до судебных исков.
– Кто оплачивает лечение детей, пенсионеров, инвалидов…
– Раньше в роли страховщика неработающих граждан формально выступала администрация муниципалитета. Хотя реально денег на обязательное медицинское страхование она никогда не выделяла. Теперь же страхователь – министерство здравоохранения Свердловской области. Правительство Свердловской области за каждого человека перечисляет определенную сумму, так называемый подушевой норматив.
– В том случае, если человек трудоустроен по «серому» до-говору, может он быть застрахован как безработный?
– Раньше, чтобы подтвердить статус безработного, мы требовали у гражданина справку из центра занятости. Теперь такого требования нет. Но человек должен быть готов предъявить трудовую книжку.
– В каких границах нам можно рассчитывать на медицинскую помощь, имея страховой полис «Мединкома»?
– В любом регионе России и в республике Беларусь. Но это в том случае, если речь идет об остром заболевании или обострении хронического, например, в поездке или командировке. Плановая медицинская помощь преимущественно оказывается по месту жительства. Надо отметить, что экстренную помощь медики обязаны оказать любому гражданину, в том числе и не имеющему страховой полис, и даже не гражданину России.
– Экстренная помощь – это…
– Это медицинская помощь при состоянии, угрожающем жизни. После выведения из данного состояния, дальнейшее лечение без страхового полиса можно получить на платной основе или заключив договор добровольного медицинского страхования.
– В новых условиях появляется конкуренция среди страховщиков. А конкуренции среди лечебных учреждений нет, так как каждый из нас привязан к поликлинике по месту жительства…
– Да, существует даже такой термин: «прикрепленное население». Это связано с государственным заказом для каждого лечебного учреждения, объем которого зависит от мощности поликлиники. Чтобы нагрузка на врача по количеству посещений соответствовала нормативу и чтобы определенное количество врачей приходилось на определенное количество населения района.
– Давайте проговорим, какую бесплатную помощь гарантирует страховой полис?
– Подробную информацию о видах и объемах бесплатной медицинской помощи можно получить, изучив Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, которая утверждается ежегодно Правительством Свердловской области и публикуется в «Областной газете». Если в общих чертах, то бесплатно оказывается стационарная и амбулаторно-поликлиническая помощь в рамках Государственного заказа.
– Может быть, проще очертить те виды услуг, которые медики вправе оказывать за деньги?
– Перечень платных услуг и предельные расценки на них определяются приказом Министерства здравоохранения Свердловской области. Например, массаж и иглорефлексотерапия оказываются только на платной основе. Но есть и другие ситуации. На прием к узкому специалисту (невролог, окулист, хирург и другие) в поликлинике вы можете получить талон в течение несколько дней (до 1 недели). Плановой госпитализации в стационар можете ждать до 1 месяца, если нет мест. Не хотите ждать – за внеочередное посещение или госпитализацию лечебное учреждение вправе предложить вам заплатить деньги.
– Что же «платники» пойдут в ущерб тем, кто ждет приема согласно времени, указанному в талоне? За них ведь тоже уплачено – работодателем или Минздравом!
– Конечно, нет. Обычно в больницах указаны часы, когда ведется платный прием. И делается это после основного приема, а не в ущерб ему. Контролировать выполнение распорядка должен главврач, муниципальная администрация и страховая компания.
– Наверное, плата берется за все, что связано с косметологией, стоматологией.
– С косметологией – за все. А вот стоматологи при острой боли помощь должны оказывать бесплатно. Так как это тоже является экстренной помощью. Например, удалить болящий зуб. Только не нужно путать с плановым удалением зубов при подготовке к протезированию. Бесплатно должен лечится и неосложненный кариес, но простыми пломбировочными материалами(цемент). Платно можно также получить сервисные услуги: одноместную палату с туалетом, душем, телевизором. Платно проводятся различные медосмотры (для водителей, при приеме на работу).
– Если все условия получения медицинских услуг в принципе одинаковы, то в какой страховой компании лучше оформить полис?
– Выдать полис – лишь первый шаг. Главная задача страховой компании – защищать права застрахованных нами граждан.
– Какие же критерии будут говорить о надежности вашей, к примеру, компании «Мединком»?
– Во-первых, количество застрахованных. Страховая компания «Мединком» является самой крупной в Свердловской области. У нас более одного миллиона застрахованных. Такой потенциал дает нам финансовую стабильность. Мы можем себе позволить проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи на самом высоком уровне. Не реже одного раза в квартал мы контролируем лечебные учреждения, проверяя определенный процент медицинской документации, постоянно рассматриваем жалобы. Уровень наших экспертов– профессора, кандидаты и доктора наук.
Другое наше преимущество –большая филиальная сеть. «Мединком» присутствует в 42 муниципалитетах Свердловской области. На стендах в поликлиниках помещены адреса и телефоны центрального офиса и местного филиала, с которыми можно связаться, если при получении медицинских услуг возникают какие-либо проблемы. Наши реквизиты есть и на лицевой стороне полиса.
– Возникали ли ситуации, когда вам звонили ваши застрахованные, находящиеся в другом городе?
– Да, конечно. Недавно человек попал в дорожно-транспортное происшествие в Тюмени и был госпитализирован в больницу, где с него стали требовать деньги за лечение. Обратилась за помощью его жена. Наши сотрудники связались с главврачом больницы. По факсу было отправлено гарантийное письмо об оплате. Медицинская помощь мужчине по полису «Мединкома» была оказана бесплатно, своевременно и в полном объеме.
– Сегодня практически у каждого, от школьника до пенсионера, при себе есть сотовый телефон. Можно ли позвонить Вам прямо из больницы, если человеку кажется, что с него незаконно хотят взять плату?
– Нужно! К сожалению, часто к нам приходят пациенты с чеками и говорят: «Верните деньги за лечение!». Если Вы сомневаетесь, то прежде, чем платить за что-либо, лучше проконсультироваться. Ведь по закону страховая компания не выплачивает возмещения своим застрахованным. Она требует возврата денег с больницы, если там было нарушение.
– Часто ли с такими проблемами обращаются клиенты?
– В Екатеринбурге – часто. В Сысерти год или даже два назад было последнее возмещение.
– Наши медики реже нарушают правила? Или сысертские больные меньше обращаются?
– Скорее, меньше обращаются.
– Стало быть – имеешь страховой полис – без квалифицированного помощника не останешься. А где можно получить полис вашей компании?
– Работающие граждане получат полисы по месту работы, но для этого необходимо, чтобы предприятие заключило договор с нашей страховой компанией и предоставило списки своих работников по определенной форме. В дальнейшем, в случае увольнения работник обязан сдать полис в отдел кадров своего предприятия. Таким образом, предприятие выступает в качестве страхователя. Никаких дополнительных финансовых затрат договор обязательного медицинского страхования не несет, полисы выдаются бесплатно. Договор с работодателем нужен для того, чтобы юридически узаконить взаимоотношения между страхователем и страховщиком. Кстати, оформить полисы на детей, пенсионеров и других неработающих родственников тоже можно по месту работы.
Представители предприятий могут обратиться за пакетом документов или за консультацией по адресу: г. Сысерть, ул. Коммуны, 71 (детская консультация) каб. №17, тел. 6-50-62 или г. Арамиль, ул.1-е Мая, 8; тел. 3-04-53.
Неработающих граждан приглашаем для обмена полисов в офисы «Мединкома»: г. Сысерть, ул.Коммуны, 26-а, 2 этаж, тел.8-9126003947 или г. Арамиль, ул.1-е Мая, 8; тел. 3-04-53. Часы работы с 8 до 17 часов.
При себе иметь: паспорт, пенсионное страховое свидетельство (если оно есть), «старый» полис; на ребенка: свидетельство о рождении, паспорт одного из родителей (с пропиской), «старый» полис.
– Спасибо за беседу.
Интервью вела Л. Уварова